アイランドタワークリニック アンケートフォーム

アイランドタワークリニックで治療をした方は以下のアンケートにお答えいただくことで、謝礼として5000円の商品券をお送りします。 ただし、当サイトを見てクリニックに行った旨をしっかりと伝えた方で、2007年7月末までに治療を受けた方（現在はクリニックにて直接アンケートを渡しており、郵送していただいております）に限らせていただきます。また、入力情報に間違いや偽りがあった 場合、謝礼をお送りすることができない場合がございます。ご了承ください。
※商品券の発送はアンケートにお答えいただいた翌月中旬頃となります。

以下のアンケートにお答えください

英数字は半角で、それ以外は全角で入力してください。半角カナは使用できません。
*今回治療を受けたクリニック
*治療を受けた日付 年月日
*今回植毛した本数 本 [半角数字] 例：2000 本
*今回行った植毛方式    
*今回かかった費用 円 例：824000 円 ※出来るだけ正確にご入力ください
*今回植毛した箇所       
これまでに行った薄毛対策
例：育毛剤（リアップ）の使用、プロペシアの服用等
*このクリニックを選んだ理由
例：先生が信頼できそうだった、スタッフの対応が良かった等
*治療後の感想
例：治療してみて気づいたこと、困ったこと等、ご自由にお書きください。
以下は商品券を送るのに必要となります。ご入力ください。
*氏名
*フリガナ
*郵便番号  -  [半角数字] 例：123 - 4567
*住所
*電話番号 [半角数字、ハイフン] 例：12-3456-7890
*メールアドレス
*メールアドレス確認用
* 必須項目です。